Incidenten

Incidentenprocedure
Tijdens onze dienstverlening kan het voorkomen dat er een incident plaats vindt. Ondanks dat wij er natuurlijk
alles aan doen om vroegtijdig te signaleren en incidenten waar mogelijk te voorkomen. Voor incidenten is er een incidentenprocedure opgezet, waarin de verschillende acties worden omschreven en waarin wij ook hebben opgenomen op welke momenten er een verantwoordelijkheid is voor melding van het incident door de directie van inspectie voor de gezondheidszorg. Onderstaand beschrijven wij onze incidentprocedure:

1. De Medewerker:

• stelt vast dat er een incident en/of gevaarlijke situatie heeft plaats gevonden;

• neemt direct de noodzakelijke maatregelen om de veiligheid te borgen;

• bij ernstige incidenten wordt er direct contact opgenomen met de bereikbaarheidsdienst of gedragswetenschapper voor overleg betreffende de maatregelen; 

• stelt ouders, jeugdbeschermer of voogd direct op de hoogte van het voorgevallen incident en overlegt met hen waar nodig;

• legt het incident duidelijk vast op het interne incidentmeldingen formulier in Zilliz. Hierin het contact en mogelijke afspraken met betrokkenen meegenomen. Bij opslaan zal de gedragswetenschapper, locatiemanager én teamcoördinator een alert ontvangen van de gemaakte melding en zal de gedragswetenschapper zorg dragen voor verdere actie(s). 

2. De gedragswetenschapper:

• bekijkt wekelijks de meldingen;

• neemt bij onduidelijkheden contact op met de melder;

• bespreekt in de diverse overleggen (teamoverleg en managementoverleg) de gemelde incidenten, dit is een vast agendapunt;

• overweegt altijd of er nazorg nodig is en bespreekt dit indien mogelijk met begeleider en/of jeugdige. Bij een calamiteit wordt er altijd met begeleider en jeugdige gesproken en een afweging gemaakt welke aanvullende hulp er nodig is;

• beslist of de melding nadere acties of overleg behoeft en sluit de melding hierna af. Maakt hierbij aan de afweging of er sprake is van een calamiteit. 
  
  * Geeft hierover een schriftelijke terugkoppeling aan melder, betrokkenen en teamcoördinator (melding incident formulier wordt op extern in Zilliz door gedragswetenschapper);
  * Wanneer er sprake is van een calamiteit, wordt de calamiteit altijd in een (spoed) managementoverleg met het gehele managementteam inclusief directie besproken. 
   

• neemt de melding wanneer deze voldoet aan de criteria over in het Verbeterregister (zie de criteria verderop in dit document) ;

• vult in het Verbeterregister de melding in voor zo ver mogelijk, waar nodig worden de melder en betrokkenen op de hoogte gebracht;

• analyseert minimaal tweemaal per jaar de incidentmeldingen. De analyse met daarin de resultaten, mogelijk oorzaken, acties en verbeterpunten worden in het managementteam overleg besproken. 

3. Het managementteam:

• Bespreekt de mic analyse en neemt de verbeterpunten op in het verbeter register;

• loopt minimaal tweemaal per jaar het verbeterregister door (met gemelde incidenten en verbeteracties) en neemt incidenten uit dit register over in het risicoregister (zie risico-inventarisatie onder risicomanagement) wanneer deze er nog niet in staan;

• bepaalt of een verdere risicoanalyse nodig is aan de hand van de risicoscore (wanneer de score hoog is kan er bijvoorbeeld een analysemethode ingezet worden);

• beoordeelt de genomen maatregelen op effectiviteit.

​

Criteria verbeterregister
 

Een MIC-melding wordt wel opgenomen in het verbeter register als deze voldoet aan één of meerdere van de onderstaande criteria:

• Herhaald of structureel incident

• Het incident is geen eenmalige gebeurtenis, maar komt vaker voor.

• Er is sprake van een patroon binnen hetzelfde team, locatie of proces.

            Voorbeeld: Meerdere jeugdigen missen afspraken bij een specialist door gebrekkige interne communicatie.

• (Potentieel) ernstige gevolgen voor jeugdige en/of medewerker

• Het incident heeft geleid tot fysieke of psychische schade of het had ernstige schade kunnen veroorzaken (bijna-incident).

        Voorbeeld: Een jeugdige krijgt per ongeluk de medicatie van een ander. Gelukkig tijdig ontdekt.

• Afwijking van vastgestelde werkwijze, beleid of wetgeving

• Er is afgeweken van richtlijnen, protocollen of wettelijke kaders (bijv. Jeugdwet, AVG, meldcode huiselijk geweld).

        Voorbeeld: Een begeleider gebruikt onbedoeld een ongepaste bejegening (uit onmacht sluit begeleider jeugdige op in kamer), in strijd met gedragscode en Wet Zorg en Dwang.

• Signalen van structurele onveiligheid of onveilige cultuur

• Incidenten betreffen sociale, emotionele of fysieke onveiligheid.

• Er is sprake van grensoverschrijdend gedrag, (seksuele) intimidatie of machtsmisbruik.

        Voorbeeld: Een jeugdige geeft signalen af dat hij zicht structureel niet gehoord voelt of onveilig in een groep voelt.

• Structurele oorzaak (systeem- of organisatieprobleem)

• Niet alleen individueel falen, maar een tekortkoming in organisatie, communicatie, samenwerking of beleid.

        Voorbeeld: Geen helder overdrachtsmoment tussen dagdienst en avonddienst → terugkerende verwarring over afspraken.

• Melding vanuit meerdere medewerkers of disciplines

• Hetzelfde risico of probleem wordt gemeld door meerdere collega’s of teams, ook op verschillende locaties.

• Groter leer- of verbeterpotentieel

• Er is iets te leren of verbeteren op team- of organisatieniveau.

• De situatie vraagt om een bredere aanpak of aanpassing van beleid, scholing of werkafspraken.

        Voorbeeld: Onduidelijkheid over wanneer ouders geïnformeerd moeten worden → leidt tot spanningen met gezinnen.

• Externe meldplicht

• Het incident valt onder een wettelijke meldplicht (bijv. calamiteit of seksueel misbruik).
   

Niet opnemen in het verbeter register als...

• Het gaat om een eenmalige, lichte fout met lage impact.

• De situatie is op locatie opgelost en geëvalueerd binnen het team.

• Er zijn geen structurele oorzaken of risico's verbonden aan het incident.
   

Deze meldingen blijven uiteraard wel belangrijk voor het leerproces op teamniveau. 

Om het melden van incidenten te bevorderen, worden ingediende meldingen niet gebruikt als input voor functioneringsgesprekken. Wel worden de meldingen gebruikt bij de jaarlijkse RI&E. Een RI&E (Risico-Inventarisatie en -Evaluatie) is een wettelijk verplicht overzicht waarin een organisatie de arbeidsrisico’s in kaart brengt en maatregelen bepaalt om deze te beperken.

Nazorg
Na een incident of calamiteit kan het voor zowel cliënt als medewerker waardevol zijn extra nazorg te ontvangen.
Bij incidenten is de nazorg voor medewerkers veelal in de overleggen waarin het incident aan bod komt en op het moment zelf door de aanwezige eindverantwoordelijke. Wanneer een cliënt merkbaar betrokken is geweest wordt aan de hand van het incident op initiatief van en onder verantwoordelijkheid van de directie passende nazorg gegeven. Een calamiteit kan voor zowel cliënt, bezoeker als medewerker grote traumatische gevolgen hebben. Daarom wordt na een calamiteit altijd met medewerkers gesproken, al dan niet gezamenlijk. De cliënt en bezoeker worden al dan niet met de nodige zorg tegemoetgekomen. Voor de omgang met calamiteiten is het calamiteitenplan opgesteld.

Definitie melding inspecties
‘’De Wijde Wereld’’ is verplicht om melding te maken bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)
of de gemeentelijk toezichthouder, wanneer er een calamiteit of geweld in de zorgrelatie heeft plaatsgevonden (volgens artikel 1 van de Wet Kwaliteit, Klachten en Geschillen Zorg). Hieronder worden de definities van de
verplichte meldingen weergegeven.​